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| お名前： |
※
(例：小山 太郎) |
| ふりがな： |
※
(例：おやま たろう) |
| 郵便番号： |
(例：323-0012) |
| 住 所： |
(例：栃木県小山市羽川466-1) |
| 電話番号： |
携帯電話でも可
(例：0285-23-1515) |
| FAX番号： |
(例：0285-25-1788) |
| メールアドレス： |
※
(例：******@*****.**.**)半角英数字で入力 |
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※ 念のため、もう一度ご記入ください。 |
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■ 建物図面がある方
(図面の送信方法をお選びください。)
画像データで送信の方は写真データ項目の「参照」ボタンをクリックし
送信するデータを選択してください。 |
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■ 写真データで送られる方
画像データで送信の方は写真データ項目の「参照」ボタンをクリックし
送信するデータを選択してください。
写真データは２００万画素（２Ｍピクセル）以上のデータでタイトル写真のように
斜め方向で外壁２面が見える様に撮影したものを添付して下さい。 |
| 写真データ1： |
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| 写真データ2： |
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| 写真データ3： |
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| 写真データ4： |
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※添付するファイルサイズは１MB以下。JPG,GIF,PNGのいずれかの形式でお願い致します。
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■ 概算の寸法でお見積りの方
（正確な金額につきましては、別途現地調査の上お見積りとなります。) |
| 屋根を選択してください |
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| 屋根の寸法 |
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Ａ ： ｍ |
Ｂ ： ｍ |
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| 屋根の向いている方向 |
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| 屋根の日当たり状況 |
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| ご家族の人数 |
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人 |
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| 給湯器の種類 |
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| 一ヶ月の平均電気料金 |
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円 |
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| 一ヶ月の平均ガス料金 |
|
円 |
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弊社からのご連絡を取らせていただく際の
ご希望の連絡手段をお選びください。 (複数選択可) |
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アンケートにご協力ください。
当社のホームページをどこでお知りになりましたか？ |
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| 通信欄 (お問い合わせ内容をご記入ください) |
